肺癌——手术治疗
资料提供/更新：薛高勇医生
香港大学外科学系名誉临床副教授
资料整理：何仕扬医生
曲廖秀芳女士
简介：
在这篇访问中薛高勇医生和我们详细解释肺癌外科手术的各方各面，包括进行手术前要考虑的因素、不同手术切除方法（包括局部或全部）、手术的後遗症和如何应对、持续监察等。
（一）有关器官/系统及分类
（二）什麽情况之下肺癌病人适合接受手术治疗
（三）不同的手术方法
（四）手术前的準备
（五）手术的风险
（六）治疗後引的後遗症及应对方法
（七）治疗後的持续监察及复发之处理
（八）术後需要留意的地方
（一）有关器官/系统及分类
功能
肺是很多进行空气呼吸的动物的呼吸系统中重要的一个器官，人拥有两个肺，其位於胸腔中靠近脊柱，并分别位於心脏的左右两侧。
肺的主要功能是将氧气从空气运输到血液中，并将二氧化碳从血液中排出至大气中。气体交换过程是在一种特殊细胞中进行的，而这些细胞是由成千上万的微小薄壁泡囊组成的，这些微小泡囊被称作"肺泡"。
为了能够完整解释肺部的结构，需要首先对从口腔到肺泡的这一呼吸道进行讨论。当空气通过嘴或者鼻子被吸入後，会通过咽、喉头、气管和逐渐分化的支气管和小支气管，并最终到达肺泡，在那里将发生二氧化碳和氧气的气体交换过程。
结构
人的肺部 (lung) 位於胸腔当中，共有五片肺叶 (lobe)，右肺宽而短，为三片肺叶，左肺窄而长，为两片肺叶。
左肺叶再分成上叶和下叶，右肺叶则分成上叶、中叶、下叶，其中右中叶较其他四叶较小。
两肺之间有心脏和大血管、气管、食道等器官。肺的下面被膈与腹腔脏器隔开。
肺外有浆膜（即脏层胸膜）(pleural))。
肺内含有空气，呈海绵状。
肺的颜色随年龄和职业而有所不同：婴儿的肺为淡红；成人由於不断吸入污染物，肺部呈暗灰色并有黑色斑点；通常越老的人肺部的颜色越黑。
（二）什麽情况之下肺癌病人适合接受手术治疗
外科手术是最有把握能够根治肺癌的一种治疗方案。
主要应用於一期和二期的病人，少部分三期病人也可以接受手术，之後再配合化疗和放射治疗以巩固治疗效果。
外科手术主要针对非小细胞肺癌（至於是否有基因突变，并不影响手术成效）。相反小细胞肺癌，因为生长和扩散速度较快，一般不会采用手术切除。
在考虑病人应否接受手术时，医生会详细考虑病人的身体状况，特别是评估他的心肺功能。
最重要的就是肺功能方面：因为肺组织被切除後，功能便不能再恢复，所以一定要精準计算，以评估手术是否安全。医生一般会使用肺量计 (spirometry) 来检测肺功能，再推算手术切除後，患者所剩下的肺功能是否足够应付日常生活所需。
手术切除範围
医生会视乎病人的病况而决定适当的切除範围：
- 手术治疗的标準做法是将长有肿瘤的肺叶完全切除 (lobectomy) ，同时亦切除淋巴结；
- 因应肿瘤的位置和大小有可能要切除两个肺叶；
- 甚至将整「边」的肺部切除 (pneumonectomy)。
有研究发现，如果将有肿瘤的整个肺叶切除，日後复发的机会较小。但是有时因为不同理由（例如肿瘤非常细小、或是病人健康不佳、心肺功能不足），医生会为病人切除部份肺叶，这就是亚肺叶切除 (sublobar resection) 。
亚肺叶切除 (sublobar resection) 又可分为两种：
- 「楔型切除」（wedge resection) ——就是只切除有癌细胞的部份，由於是楔形（类似三角形），所以称为楔形切除；及
- 「肺段切除」（Segmentectomy)——就是切除受癌细胞影响的有关肺段。
由於亚肺叶切除较低侵犯性和术後能够保存较佳的肺功能，适用於某些细小（小於1厘米）或较低侵犯性的早期癌变。
在考虑切割範围的时候，医生会平衡消灭癌细胞的成效及肺功能的丧失（ oncological clearence vs functional loss ）。
（三）不同的手术方法
传统肺癌开胸手术，需要折断肋骨，伤口长达20-30厘米，病人需要承受较大的创伤，恢复期往往要三至四个月。
近年随着外科技术的提升，胸腔镜微创手术已经成为主流（ 占超过八至九成）。伤口大约只有三、四厘米 （伤口大小取决於肿瘤之位置和大小），在过程中出血少、对病人造成的创伤较小，病人便可以较快恢复。一般肺癌手术病人住院四至五天，两星期後便可逐渐返回原来的生活模式。病人术後亦可能需要衔接化疗或放射治疗。
机械臂辅助手术也是一种微创手术，同样能做到伤口小，恢复期短的效果。加上机械臂的操作稳定性高，亦能够提供更清晰的立体影像。手术视野清楚便不容易误伤到附近组织、更可精準地分离肿瘤和正常组织，手术整体更加安全。
（四）手术前的準备
一定要戒烟。因为戒烟能够：
- 强化心肺功能；
- 加快术後恢复；
- 减少术後併发症；
- 帮助伤口癒合；及
- 减少感染机会。
另外病人要保持健康生活，注意饮食和适量运动。
饮食方面，注意均衡饮食，多吃高蛋白质食物如瘦肉、鱼、蛋、牛奶、豆类及豆製品。亦应多吃蔬菜水果，以摄取维他命及纤维。
如果有每天运动的习惯，应该继续。
物理治疗师会在术前教导病人深呼吸运动、咳嗽方法以及呼吸训练器的使用方法。呼吸训练器可促进肺部扩张，增加肺活量，并加强呼吸肌肉力量，对於术後恢复有很大的帮助。
病人适宜在手术前尽量熟习这些，减低手术後的痛苦和加速康复步伐。
病人可能问在做手术之前是不是应先做活体检测（biopsy ），这视乎情况而定。由於通过影像侦测到的「可能肿瘤」位置处於深处，就算做活体检测也不能得到确定的结果，那医生可能建议病人不需做活体检测，而直接接受手术治疗，在手术後进行细详细病理分析，得到可靠的结果从而跟进。
（五）手术的风险
现今微创肺癌手术已经非常成熟，生命风险大约1-2%。
常见的併发症包括持续漏气，胸腔积液，肺炎，伤口疼痛。其他较严重的併发症包括呼吸衰竭，心脑血管併发症，脓胸，但并不常见。
（六）治疗後引的後遗症及应对方法
术後最常见的情况是体能下降和持续咳嗽。
因为肺部组织切除後是不会重生的，所以手术後病人最大的任务就是进行心肺复康训练。这些训练其实从手术後第一天就已经开始了。
心肺康复训练简称「A B C D E」训练：
A.(Activity 尽早活动）
避免长时间卧床，应尽早下床活动。物理治疗师会协助病人做肢体运动，关节柔软度训练，情况许可的话亦会帮助病人做行走训练。
B.(Breathing exercise 呼吸训练）
经常进行深呼吸训练，亦可利用呼吸训练器加强呼吸肌肉力量。在日间时间，尽可能每一至两小时进行练习。
C. (Coughing exercise 咳嗽训练）
手术後容易产生痰液，尤其是吸烟的病人。咳嗽对术後肺部之清洁是很重要的，病人千万不要忍痛不敢咳嗽，有需要时可以由医护人员给予止痛药减轻疼痛。有效的咳嗽训练，再配合物理治疗可有助排出痰液，可减少肺炎发生。
D. (Daily activities 日常活动）
出院後逐渐回复日常活动。散步和上楼梯都是很好的练习，因应体能的恢复可以逐步更强。也可以先开始进行一些较轻松的家务。
聆听你自己的身体，当感到疲劳，就要停下休息。
E. (Education 教育）
病人得知患肺癌，更要进行手术必定恐慌无助。医护人员应尽早解释整个治疗过程及有可能遇上的情况，并教导复康技巧，这样便能够大大减轻患者的焦虑和担心，使他们有信心配合治疗，加快康复。
无可否认肺部切除手术具创伤性，但亦不乏例子显示只要病人康复方面做得好，是可完全回复手术前之状况，做以前能够做的事情。
(七) 治疗後的持续监察及复发之处理
定期覆诊及影像追踪
即使是早期肺癌，在接受手术切除後，也有10-15%机会复发，亦有可能出现第二个新生出来的肺癌。
所以需要透过定期複诊，持续追踪，及早发现病患。
有指引建议术後头两年每半年进行一次电脑扫描，之後每年一次。若果发现肿瘤复发，便要进行活检，再根据病理报告和基因检测去判断是原有的肺癌复发还是长出第二个癌变。再由肿瘤科医生和呼吸科医生共同会诊，因应患者身体情况制定出最合适的治疗方案。
肺癌病人是可以做多个一次手术的，一个人只要有40%肺功能就可以正常活动，所以计算切随後肺功能大过40%就可以做手术。不过现实是每做多一次手术就多了黏连，难度就越高。
（八）术後需要留意的地方
病人在手术後要留意以下各点，照顾者可从旁协助和鼓励：
- 术後保持伤口乾净和乾爽，并观察伤口有没有异常分泌物；
- 病人一般出院後一星期就会被安排到门诊检查伤口和照肺片。如果有发热、发冷、呼吸急促、咳嗽加剧、咳血、疼痛加剧，就应立即就诊；
- 继续鼓励病人做康复运动，包括常做手臂运动（如梳头）、扩胸及深呼吸、咳嗽；
- 确保充足的睡眠，适当的休息；
- 确保适度而持续运动、保持开朗的心情；
- 避免刺激气管之物，如喷雾和香水、吸烟；及
- 注意均衡饮食，多吃新鲜含丰富蛋白质和维生素的食物，但无需戒口。
（於2021年8月定稿）
