皮膚癌

 

資料提供/更新：應志浩醫生
                          臨床腫瘤專科醫生
                          香港防癌會「癌症探測及預防小組委員會」主席

 

資料整理：李周翠娥

 

 

簡介：

在這篇文章中應志浩醫生和我們詳細解釋皮膚癌的各方各面，包括種類、徵狀、檢測方法，治療方法、治療後的副作用和可以如何處理等。希望能夠令病人和照顧者有足夠的知識去和醫生及其他醫療團隊成員討論，從而面對和克服疾病。

（一）器官
（二）香港的病發情況
（三）病因
（四）病徵
（五）一般診斷方法
（六）治療方法
（七）治療引起的副作用及應對方法
（八）後遺症及應對方法
（九）常見問題

 

（一）器官

皮膚是身體最大的器官，其結構分為三層：最外層的表皮，深層的真皮及皮下組織。

皮膚癌的分類

最常見的三種皮膚癌是基層細胞瘤、鱗狀細胞瘤(統稱非黑素瘤皮膚癌)及黑素瘤。其他皮膚癌病，如軟組織肉瘤，當中包括真皮和皮下組織及附帶的腫瘤卻甚少發生。

 

（二）香港的病發情況

近年非黑素瘤皮膚癌新症數字不斷上升，現排列本港常見癌症的第七位。

2017年	新症	死亡	發病年齡中位數
非黑素瘤皮膚癌	1,101	26	72
黑素瘤皮膚癌	89	52	62

 

(三) 病因

全球非黑素瘤皮膚癌的發病率亦正上升，原因可能由於人口老化和增加暴露在陽光下的危險有關。本地的非黑素瘤皮膚癌發病率明顯上升並非出人意表，可歸因於市民漸多參與戶外活動及人口的老化，加上病人與醫生之間對皮膚癌的共識，因此使皮膚癌的呈報數字增加。

紫外線對皮膚的影響是日積月累的，卽使表面上沒有灼傷，其實皮膚組織已受傷害，增加日後患皮膚癌的風險。

過度暴露於紫外光照射，這可包括累積或偶然極端的局部地方遭嚴重日炙， 本身已存在的痣 (特別是先天性色素痣或發育異常的痣) 及有皮膚癌家族歷史的人士。

連續曝曬2次並形成水泡, 日後引發可致命黑素瘤皮膚癌的相對風險為1.7；連續曝曬3次並形成水泡, 日後引發可致命黑素瘤皮膚癌的相對風險為3.8 (如相對風險為1，表示風險沒有增加或減少)。

室內日光燈發射的紫外線A或紫外線B同樣能曬傷皮膚。天然或日光燈紫外線都能導致皮膚衰老，甚至皮膚癌。

(四) 病徵

本地華人皮膚癌的發病特徵：

1.皮膚癌的新症數目近年不斷颷升，其中以非黑素瘤皮膚癌尤為嚴重；

2. 在本地華人的基層細胞瘤皮膚癌個案中，以色素沉著基層細胞瘤為最常見，佔60%。相反，這類色素沉著基層細胞瘤在西方白種人中甚為罕見；

3. 由於色素沉著基層細胞瘤與致命的黑素瘤皮膚癌的臨床徵狀都十分很相近，因此，為本地華人診斷時，不單要排除黑素瘤皮膚癌的可能性，還應包括色素沉著基層細胞瘤；

4. 在本地華人的黑素瘤皮膚癌案例中，有50-60% 是發生在足部的，而西方白種人同類型的個案則不多於2%。因此，對出現在足部或腳趾任何有色素的損傷或潰瘍，必須加以留意，若損傷部位同時出現流血、痕癢、體積急遽增大等如下述黑素瘤皮膚癌的徵狀，更見可疑。

 

基層細胞瘤特徵Basal Cell Carcinoma (BCC)

基層細胞瘤最常發生於經常暴露於陽光下的頭頸部位(佔60-80%)，而鼻子亦是最常見的部位(佔30%)。病人通常訴說發病部位疼痛兼引致流血或結痂，但無法痊癒。當基層細胞瘤表現為細小、周邊向上起伏的珍珠狀丘疹，且清晰可見其表面毛細血管的擴張。當腫瘤成長及增大時，其中央呈潰爛及結痂。在香港華人中，色素沉著基層細胞瘤是最常見的基層細胞瘤。

基層細胞瘤多是原位發病及趨向沿著抵抗力較弱的器官生長。原位發病可引致感染、壞死及最終引致疼痛和主要器官的無法修補。在所有皮膚惡性腫瘤中，基層細胞瘤是生長最慢及較少擴散的癌病。基層細胞瘤病情擴散的發生率約為0.1%或更少。

 

鱗狀細胞瘤的特徵Squamous Cell Carcinoma (SCC)

文獻記載鱗狀細胞瘤又多發於過往經照射或燒傷的皮膚及那些慢性癒合組織進展而成。鱗狀細胞瘤趨向於發生在老年人暴露在陽光下的部位，特別是臉部、手及前臂。大部份個案均出現紅斑、小結節或潰瘍及生長相當迅速。鱗狀細胞瘤的侵略性較基層細胞瘤為高兼破壞原位組織。擴散可經由淋巴管道達至局部的淋巴結，但較少由原位擴散至遠側的如肺及骨的部位。一旦擴散發生，預後情況較差。因慢性潰瘍引致及發生在嘴唇、口腔及陰囊的鱗狀細胞瘤，有較高侵害生及較易擴散。由於鱗狀細胞瘤的外表非常多樣化，因此活組織檢查經常被採用以確定診斷。

 

惡性黑素瘤的特徵Melanoma

黑素瘤是一高度惡性皮膚腫瘤，病發於表皮的黑素細胞。

黑素瘤常出現迅速生長成色素沉著或潰瘍。偶有色素消失。超過50%的白種女性病發部位在腿部，而男性白種人病發部位最主要在軀幹。而亞洲人則常見於足底、手掌、甲床或黏膜薄膜等位置。黑素瘤在面部的發生率隨年紀日長而增加，但成長至中年時則多發生在身體其他部位。

黑素瘤通常在早期已有趨向擴散。局部的淋巴結及遠側的內臟擴散至肺、大腦是非常普遍。因此及早診斷出黑素瘤是極其重要的。

黑素細胞的痣轉變為惡性腫瘤的症狀及跡象:

可疑的症狀:

• 體積急遽增大 
• 顏色變化
• 出血 
• 發炎及疼痛
• 痕癢 
• 呈衛星狀損傷
• 潰爛  

可疑的跡象:

不對稱的生長 

周邊呈不規則狀態 

顏色變化 

直徑超過6毫米

增大

(五) 一般診斷方法

醫生懷疑是皮膚癌時，首要是進行活組織檢查以確定診斷。

 

(六) 治療方法

基層細胞瘤的治療

大多數基層細胞瘤可透過手術切除或放射治療根治。其他治療方法包括冷凍療法和使用燒灼術刮除。大約有5-10%經治療的個案會復發，常見於鼻、耳朵及耳後部位。新的發病部位亦會發生在其他部位，特別是那些有長期誘因的病人。因此長期覆診是必需的。

 
 

鱗狀細胞瘤的治療

大部份的鱗狀細胞瘤可經由徹底的手術切除來根治。放射治療亦是其中一個有效的選擇，特別適用於治療那些無法接受手術又年紀老邁或身體虛弱的病人。經治療後，病人需定期覆診以監測復發或新的損害。

     
病人接受放射治療的情況

黑素瘤皮膚癌的治療

徹底的手術切除仍然是最理想治療黑素瘤的方法。切除範圍視乎腫瘤的厚度。若切除範圍較大，植皮是必然的。預防性選擇地切除局部淋巴結的方法已廣被確立。

黑素瘤的復發多是遠程擴散，亦是導致高死亡率的主要原因。因此各方面都努力尋求有效的術後輔助治療方案，以改善病人的存活率。有研究指出利用干擾素注射作為術後治療，有助降低復發率及提升存活率。放射治療可作為某類型黑素瘤的基本治療，及為晚期病人紓緩出血或疼痛等不適。

對於不能接受手術切除的病人，化學治療是可行的方案。已出現擴散的晚期病人，化療亦可能有助控制病情。  
 

病人接受手術前

手術後

接受治療後必須定期覆診，因有明顯復發、擴散或新的損傷的危險。此外，健康教育及普查非常重要，特別是黑素瘤皮膚癌流行的地區，有助加強市民對及早發現黑素瘤的警覺性。

晚期和轉移性黑素瘤的治療

對於不能接受手術切除的晚期黑素瘤病人來說，其發病及死亡率均非常高。從前多以化療作為治療方案，可是治療成效只屬一般，並有嚴重的潛在副作用。新一代藥物的發展帶動整個黑素瘤治療進入另一里程碑。

針對帶有BRAF及MEK 基因突變的癌細胞治療

在亞洲人當中，發現約四份一的黑素瘤患者帶有BRAF基因突變。BRAF基因的突變會導致BRAF激酶過度活化，成為致癌因子。目前有標靶藥物BRAF抑制劑專門針對這情況及相關激酶進行治療。因此，轉移性黑素瘤患者於治療前需透過基因測試出有BRAF 突變的證據才可用藥。此藥對擁有正常BRAF基因的黑素瘤患者起不了成效。

Vemurafenib (Zelboraf，於2013年在本港註冊) 和Dabrafenib (Tafinlar，於2015年在本港註冊) 都是BRAF抑制劑。它們可使帶有BRAF突變陽性患者的癌細胞迅速地萎縮及減慢黑素瘤生長。縱使最終黑素瘤還是從新長出，此類藥物可幫助延長部份患者的壽命。此藥物為口服藥丸或膠囊，每天服用兩次。

另外，由於MEK基因會聯合BRAF基因令癌細胞增生，所以能抑制MEK激酶的藥物可用來治療帶有BRAF基因突變的黑素瘤患者。MEK抑制藥Trametinib (Mekinist，於2016年在本地註冊) 和Cobimetinib (Cotellic，於2016年在本地註冊) 已證實可抑制部份帶有BRAF基因突變的黑素瘤。這類藥物為口服藥丸，每天服用一次。

單一接受MEK抑制藥治療的成效不見得比BRAF抑制藥好。因此，MEK抑制藥和BRAF抑制藥普遍會被合併用作來治療，一方面成效更持久，另一方面副作用如長出其他皮膚癌的情況亦較少。

針對黑素瘤的免疫治療

免疫系統擔當著一個保護自己身體正常細胞及對抗疾病的重要角色。T細胞 (T lymphocyte)是一種免疫細胞，負責保護身體免受外來病原的攻擊。在正常情況下，它能偵測出癌細胞，並啟動身體的自我防禦機制，對癌細胞發動攻擊。「免疫檢驗點」是免疫細胞上的蛋白質，亦是控制免疫反應的關卡。

黑素瘤癌細胞為了令T細胞無法偵測出它的存在，會使用各種方法令免疫反應在檢驗點被抑制，藉以躲避免疫系統的攻擊。有見及此，免疫治療利用藥物─「免疫檢驗點抑制劑」去重啟人體自身的免疫功能去偵察及有效地對抗癌細胞。在臨床上，常用的「免疫檢驗點抑制劑」分別是 PD-1 (Programmed Death-1) 抑制劑和CTLA-4 (Cytotoxic T Lymphocyte Associated protein -4) 抑制劑，對治療晚期黑素瘤有顯著的成效。

Pembrolizumab (Keytruda，於2015 年在本港註冊) 及Nivlumab (Opdvio，於2015 年在本港註冊) 同是PD-1抑制劑。它們透過封鎖T細胞上的PD-1(免疫檢驗點)路徑，使黑素瘤癌細胞無法偽裝成正常細胞，這樣T細胞便能識別癌細胞並對其進行攻擊，藉此延長黑素瘤患者的壽命。治療以靜脈注射方式進行，每兩至三星期一次。

Ipilimumab (Yervoy，於2015年在本港註冊) 是一種CTLA-4抑制劑，針對在T細胞上另一「免疫檢驗點」CTLA-4去重啟身體免疫系統得以正常運作。不過，這藥物在單獨使用下，較PD-1抑制劑成效低及毒性高。治療以靜脈注射方式進行，一般每三星期一次，合共四次治療。

(七) 治療引起的副作用及應對方法

Vemurafenib (Zelboraf) 和Dabrafenib (Tafinlar) 都是BRAF抑制劑。常見副作用有皮膚增厚、皮疹、痕癢、光敏反應、頭痛、發燒、關節痛、疲乏、脫髮及噁心。不常見但嚴重的副作用有心律不正、肝病、腎衰竭、嚴重過敏反應、嚴重皮膚或眼部問題及增加血糖水平。有些病人用了藥後會誘發新的鱗狀細胞瘤，

MEK抑制藥Trametinib (Mekinist) 和Cobimetinib (Cotellic)。常見副作用有皮疹、噁心、腹瀉、腫脹及光敏反應。罕見但嚴重副作用有心臟受損、大量出血、失明、肺部問題及皮膚感染。

Pembrolizumab (Keytruda) 及Nivlumab (Opdvio)同是PD-1抑制劑。藥物比傳統化療的毒性少，但其中的副作用包括疲乏、咳嗽、作嘔、皮疹、痕癢、食慾不振、便秘、關節痛和腹瀉。其他更嚴重的副作用並不常見，由於免疫療法是靠重啟身體的自我防禦機制來對抗癌細胞，有可能促使免疫系統攻擊身體其他器官和組織，導致嚴重甚至於致命的肺部、腸道、肝臟、腎臟、內分泌腺及其他器官問題。

Ipilimumab (Yervoy) 是一種CTLA-4抑制劑，針對在T細胞上另一「免疫檢驗點」CTLA-4去重啟身體免疫系統得以正常運作。普遍副作用包括疲乏、腹瀉、皮疹及痕癢，而出現嚴重副作用的機會比PD-1抑制劑為多。同樣地，此藥有可能促使免疫系統攻擊身體其他器官和組織。

(八） 後遺症及應對方法

對於黑素瘤和非黑素瘤皮膚癌，兩者的手術切除程度差異很大。此外，對於不同的皮膚癌患者特別是黑素瘤患者，他們的非手術治療方法都有很大的不同。 患者應就個別治療方案可能出現的併發症向專科醫生諮詢。

 

(九） 常見問題

問：研究顯示80% 的皮膚癌是可透過防曬措施預防。如何做足防曬措施？

・避免在上午十一時至下午三時進行長時間的戶外活動，因這段時間的紫外光最具損害性。皮膚白晢者, 在中午12時曬15分鐘或以下, 已可能曬傷皮膚；

・當參與戶外活動時，應穿上防護服裝，例如長袖襯衣、褲子、闊邊帽子和有需要時配戴太陽眼鏡；

・盡可能在參與戶外活動時包括在陽光下游泳，在外露的皮膚上塗抹防曬指數(SPF)至少15及PA++的防曬產品，以避免受UVB和UVA的傷害；

・一歲以下嬰兒絕不應直接暴露在陽光下；

・不應進行室內照太陽燈。

・80%由陽光導致的皮膚損傷在18歲前已形成，因此防曬應從小開始。

・以早措施可減低80%患上皮膚癌的風險。

   
戶外活動時戴上闊邊帽 

不應進行室內照太陽燈

問：塗防曬乳液有什麼要訣？

・SPF只適用於UVB，不適用於UVA；

・塗上足夠份量SPF15或SPF30的防曬乳液比塗SPF 60 或 100但只薄薄一層的來得更有效；

・塗面約需一茶匙，塗全身約需30毫升；

・建議採用SPF 15或以上，P++或+++的防曬乳霜；

・防曬乳液應在曝露陽光下約三十分鐘前塗抹；

・若需長時間停留在戶外，應每兩小時再塗抹防曬乳液，在游泳後渾身濕透或冒汗後，亦應再塗抹防曬乳液；就算塗上防曬乳液，都不代表你可以長時間停留在猛烈陽光下，應盡快避到有遮蔭的地方。

・防曬指數SPF 15可阻擋93%紫外線B。

・防曬指數SPF 30可阻擋97%紫外線B。

 

問：UVA / UVB 同樣可引致皮膚癌嗎？

・紫外線中超過90% 照射到地面的都是UVA，而UVB只是少於10%。

・UVB一直被認為是引致皮膚癌的元兇，而UVA對皮膚的傷害相對被受忽略。近年，醫學界發現UVA同樣可以引致皮膚癌，所造成的傷害絕不低於UVB。

・因此，市民在選購防曬產品時，應同時注意產品對阻擋紫外線B ( SPF度數) 及阻擋紫外線A (PA ++ / +++) 的能力。此外，產品的穩定性 (特別是針對紫外線A的保護), 亦十分重要。

低	中等	高	甚高	極高
安 全	留 意！ 避免11am - 3pm長時間在戶外活動， 塗上防曬乳液和戴闊邊帽。		小 心！ 避免11am - 3pm在戶外活動，塗上防曬乳液、套上長袖衫和戴闊邊帽。幼孩小童不應留在戶外。

（於2021年1月定稿）