吞嚥困難的成因
鄺伊蘭博士
香港理工大學智齡研究院副院長
香港理工大學中文及雙語學系副教授
言語治療師
訪問：王榮珍
簡介：
很多老人家有吞嚥困難的問題，有些照顧者可能認為這是人老了的正常現象不需理會，但如果不適當處理可以引致不同的不良後果。在這篇訪問中鄺伊蘭博士會和我們探討吞嚥困難的成因，在了解之後照顧者就可按需要尋找對策。
第一部份——吞嚥困難的成因
第二部份——吞嚥困難的表現
第三部份——吞嚥機制
第四部份——吞嚥困難患者的問題
第五部份——不適當處理吞嚥困難的後果
第六部份——「照護食」
第一部份——吞嚥困難的成因
王：很多老人家都有吞嚥困難的問題，有些家人可能認為這是人老了的正常現象不需理會，但是如果不適當處理可以引致不同的不良後果。今天我很高興邀請到鄺伊蘭博士和我們探討一下這個課題。
Elaine 非常感謝你接受我的訪問。
鄺：不要客氣。
王：首先我們從基礎談起，什麼是吞嚥困難，或是英文所說的「dysphagia」或「swallowing difficulties 」？
鄺：一個人吞嚥食物有一個一定過程：
- 把食物放進嘴裏；
- 咀嚼；
- 物和口水混和、成為食團；
- 把食團吞嚥下喉部；及
- 食物經過食道到達胃部。
在整個過程中如果出現任何問題，都會引致吞嚥困難。
王：吞嚥困難英文是 「dysphagia」。
鄺：「dys」就是任何不好或是有問題的意思；而「phagia」就是和吞嚥有關。所以「dysphagia」就是吞嚥有問題的意思。
王：不同原因都可以導致吞嚥困難，想請問在癥狀方便可有很大的不同？
鄺：除了很特別的情況都不會很不同。
中風是一個引致吞嚥困難的常見疾病，大概佔所有吞嚥困難患者30%以上。其次就是一些神經性退化症，例如柏金遜症。
還有年齡。隨着一個人的年紀增長，吞嚥肌肉的減弱、呼吸道的保護變差、整個吞嚥過程牽涉的不同協調能力下降，都會造成吞嚥困難。根據統計，超過10% 65歲以上的人士都可能會有某程度上的困難。
王：在香港的情況如何？
鄺：我們並沒有大規模的本地數據。不過根據國際數字，大概8%的人口會有吞嚥困難問題。
王：如果香港有大約七百萬人，那麼便有50多萬人有這個問題。
病人多數是在什麼階段？
鄺：如果是因為年長的問題，那麼隨着年齡遞增，情況就會越來越惡化。但是如果是因為中風，在中風之後的情況是最差的，之後隨着復健情況可以慢慢改善。
至於能夠改善的程度，那就看個別情況，例如病人的疾病有多嚴重、他的年齡、他在出事之前本來的吞嚥能力等。
我們當然希望最好能夠回復到出事之前的情況，就算不行，也希望能夠有所改善，令到病人可以自己安全進食。
王：所以並不可以說吞嚥困難是一條不歸路。如果有某些好的因素，例如訓練，情況也是可以改善的。
有些朋友想知道，吞嚥困難是否能預防呢？例如盡早做一些鍛練肌肉的運動？
同時如果做這些運動是越做得多越好？還是做得多會有勞損？
鄺：其實我們的吞嚥機能是非常耐用的，並不需要擔心用得過多會有勞損問題。至於運動是否能夠預防，某程度上是可以的—-例如一些針對下顎強化的運動，就好像我們在公園做甩手操、鍛練一下肌肉。
我自己覺得最好的方法就是我們正常的使用我們的能力，千萬不要明明有能力都不用，例如因為不想咀嚼，就把食物煑到非常之爛。
王：正常使用是最好的方法。
第二部份——吞嚥困難的表現
王：吞嚥困難的患者會有什麼表現？
鄺：吞嚥困難患者大致上有以下表現：
(一) 進食困難
- 須吞嚥數次才能吞下食物；
- 需要很用力地咀嚼或吞嚥；
- 咳嗽；
- 需要較長的時間進食；
- 嚥後聲線變得模糊不清；及
- 疼痛；
(二) 容易氣哽 （俗稱「濁親」）
這是很多人即時想到的現象，就是病人在吞嚥過程時會「濁」到，特別是進食時太急或飲水時太「大啖」。
這是由於病人的反射機制啟動較為緩慢，又或是喉部向上抬的速度太慢或力量不足，使氣道沒法及時關閉，病人濁親就會咳嗽。
但其實「濁親咳嗽」並不是不好的，因為它能將食物從氣道中「咳」出來。如果食物跌入氣道，但是病人卻感覺不到、沒有任何反應，那會構成危險。
王：所以咳嗽是一個保護機制。
鄺：是的。
(三) 吞不乾淨
鄺：另外一個現象就是患者在吞東西之後，依然覺得「吞唔乾淨」，覺得有食物殘留於口腔或咽喉內。一般來說如果舌頭是有足夠的力量，它會包住食團令食物不會跌在兩脥內、殘留在口腔內。
如果食物殘留在咽喉，更是難以察覺。
這些都會構成食物稍後跌入氣道的風險。
食物殘留在口腔內，亦會令口腔發出異味 (口氣)；食物或飲料亦可口中流出；
(四) 完全吞不下食物
產生的原因是病人的吞嚥機制已經極弱，難以啟動吞嚥反射，又或是牽涉的肌肉（口腔、咽喉）實在太弱，根本沒法做到所需的協調動作，把食物成功吞下去。
這種嚴重的情況多數出現於有嚴重中樞神經疾病的病人，例如中風。
第三部份——吞嚥機制
生理結構
王：可不可以和我們解釋正常人的吞嚥機制應該是怎樣？
鄺：我們首先需要了解在吞嚥過程中牽涉的不同部位。
牽涉的部位分別為：
- 舌頭（tongue）
- 軟顎（soft palate）
- 會厭（epiglottis）
- 聲帶（vocal cord）
- 食道（esophagus）
- 氣管（trachea or airway）
吞嚥過程
王：吞嚥的過程如何？
鄺：首先，我們記住一些基本概念：
四個階段 ——
（一）口腔準備階段（oral preparatory stage）；
（二）口腔階段（oral stage）；
（三）咽部階段（pharyngeal stage）；及
（四）食道階段（esophagus stage）。
三道活門 ——
（一）軟顎（soft palate）；
（二）會厭（epiglottis）；及
（三）聲帶 （vocal cord）。
兩條通道 ——
（一）食道（esophagus ）；及
（二）氣道（trachea or airway ）。
一個正確出口——食道（esophagus ）。
王：我們正常人覺得吞東西是簡單不過的事情，原來背後涉及的機理如此複雜。可否再詳細解釋一下。
鄺：整個吞嚥過程可分為四個階段：
（一）口腔準備階段（oral preparatory stage）
這就是在準備吞嚥之前在口腔中進行的一連串準備工作，包括牙齒咀嚼、舌頭攪拌、口水分泌把食物磨碎、濕潤，變成糊狀；
（二）口腔階段（oral stage）
當食物變成糊狀之後：
- 舌頭會把食團推至口腔的前面、舌頭的上方；
- 舌頭和上顎擠壓；
- 把食團推至咽部；
（三）咽部階段（pharyngeal stage）
這包括一連串由腦幹主宰的精細步驟，名叫「吞嚥反射」：
- 軟顎（第一道活門）及懸雍垂（俗稱吊鐘） 向後縮、關閉鼻腔、防止食團不會流到鼻咽；
- 咽部肌肉收縮，將食團向食道推進；
- 喉部上抬、會厭（第二道活門）軟骨向下倒轉遮蓋氣管，同一時間聲帶（第三道活門）亦會收緊保護氣道、防止食團進入氣道內；
- 食團進入食道（正確的門口）；及
（四）食道階段（esophagus stage）
食道蠕動、將食物緩緩送到胃部。
王：其實最重要的概念就是食道和氣道非常接近，如果在吞嚥過程中任何步驟出錯，令食物「入錯門口」，那便有問題了。
我想了解在時間上吞嚥過程大概需要多久？
鄺：口腔準備期會較大差異，視乎食物的質地是軟或是硬、濕或是乾、需要咀嚼的時間。但之後的過程是非常短的，可能我們談的是兩秒左右的時間。
王：中國人常說「食不言、寢不語」，是不是我們在進食的時候說話，就會很容易「濁親」？
鄺：這是對的。剛才我解釋氣道和食道是鄰居，所以食物有機會入錯門口。當我們說話的時候，我們需要呼吸、打開氣管，那真是一個大開中門的情況，增加食物入錯管道的機會。
如果食物真的是入錯管道，我們就會咳嗽，把食物咳出來。
王：如果咳得太厲害，會不會傷害我們的喉嚨或是聲帶？
鄺：其實是不用擔心的，只要咳的次數不是太多，我們的聲帶會很快恢復。
王：如果病人「濁親」，我們是否應該立即給他水喝？
鄺：我會建議不用急急給他飲水，應該等他平復下來。因為如果我們立即給他喝水，我們不能肯定他整個系統已經回復正常狀態、已經準備好接收水，不會構成安全問題。
第四部份——吞嚥困難患者的問題
王：了解過正常人的吞嚥過程，我們就比較一下吞嚥困難患者在吞嚥期間有什麼不同之處。
鄺：我們可以看一看以下這段短片。
https://www.youtube.com/watch?v=SBbNxM7g2vg
王：我了解一些問題例如口乾可以導致吞嚥困難，但抑或是因為吞嚥困難而令這些問題惡化？
鄺：兩者都有可能。例如病人有這些問題可能不願意進食，導致不夠營養、不夠水份、從而引致口乾的問題。
王：可以詳細解釋一下引致吞嚥困難的一些生理問題嗎？
鄺：如果一個人從口腔到食道的結構產生變化，就會引致吞嚥困難。
以下是一些例子。
（一）牙齒損壞
如果牙齒全部或是局部脫落，又或者就算存在也是搖搖欲墜，那麼便不能有效進行咀嚼。患者可以裝上假牙，但效果未必完全理想；
（二）口亁
口腔及面頰手術有機會破壞口水腺（例如是頭頸癌）；放射治療或某些藥物也有機會影響口水分泌；
（三）軟顎損壞
如果軟顎附近的結構缺損或因放射治療造成纖維化，軟顎未必能有效封閉鼻腔，當患者將液體吞下去的時候就會產生逆流現象—-就是從鼻腔流出；
（四）食道
如果食道某處因腫瘤而令其狹窄，就會令患者產生吞嚥困難，甚至疼痛。
長久的胃酸倒流也可造成食道狹窄；
（五）大腦受損
須知腦部是統籌我們身體的不同機能的。
因為大腦受損，病人認知功能下降（最典型就是腦退化症病人），便會失去吞嚥的能力。就算照顧者將食物放在患者口中他亦不知道需要咀嚼；及
（六）牽涉吞嚥過程的機能整體衰退
例如舌頭無力、不同部位失去協調能力。
王：是否一個患者可以同時有不同因素在影響着？
鄺：對的。而且患者的情況會不斷改變，照顧需者要小心留意，採取適當的對策。
王：在食物方面選擇亦要很小心。
鄺：是的，更需要避免一些高危的食物，例如是黏性高的食物，大家可以看一看以下這條短片：
王：以上談的都是生理上的問題，有沒有什麼心理影響？
鄺：其實我們進食，除了維持生命之外，很大部份的理由是社交。如果一個人有吞嚥困難問題，不敢出外和家人、朋友進食，那會很影響他的心理健康。
第五部份——不適當處理吞嚥困難的後果
王：如果不適當處理吞嚥困難，會導致什麼後果？
鄺：後果可以由輕微到嚴重。
輕微後果
這可包括：
- 進食緩慢；
- 進食後有「頂着」的感覺；
- 食慾不振（因進食過程艱難令患者抗拒進食）；
- 營養不良；及
- 體重下降；
較嚴重後果
- 有氣哽 （濁親）現象——氣哽 （濁親）是由於呼吸或咽喉肌肉控制不協調、口腔及咽喉結構出現變化等，令食物及飲品容易流錯入氣管，俗稱「落錯格」；
- 以上因素進一步惡化可導致病人疲倦、不願活動、消瘦、導致肌肉流失及其他問題；
- 缺水—-這又令患者產生更多問題，例如便秘；
更嚴重後果
- 吸入性肺炎——因食物進入氣管，而病人沒有能力將它「咳番」出來；什至完全不察覺；及
- 食物哽塞咽喉，最嚴重可引致窒息、死亡。
王：後果可以真是非常嚴重，所以為了讓患者吃得安全，近年來社會多了很多這方面的探討。
這就讓我們進入今天的主題——「照護食」。
第六部份——「照護食」
王：有很多不同名詞例如「照護食」、「糊餐」、「軟餐」、「soft food」、「modified food」等都令照顧者有些混淆。其實我們應該怎樣去理解?
鄺：「照護食」這個名詞是在香港近幾年來流行的，是一個本地的名詞。在其他中文國家也未必是用這個詞彙。
其實「照護食」、「糊餐」、「軟餐」等都是指英文的「modified food」，即是食物原有的質地被改變。
不過你說得很對，不同的名詞可能令大家混淆。所以近年來大家都理解統一的需要，在國際上已訂定標準——-國際吞嚥障礙飲食標準化創辦組織 ( The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative ) (簡稱 IDDSI) 。在大家積極推動下，已得到越來越多人士認同。
王：有了這個標準，大家溝通就有共同的語言，不會再有誤會。
我們這本手冊的重點是家居照顧，請問家居照顧有什麼好處呢？
鄺：在機構例如醫院和院舍，照顧當然是最專業的，但是我相信你也同意每個人最喜歡的地方就是自己的家，在哪裏能夠感受到家人的關愛、在熟悉的環境中進行自己喜愛的活動。
更重要的是患者可以選擇自己喜愛的食物，院舍無論如何是群體生活的地方，不能完全配合個人喜好，例如每天想吃什麼、什麼時候吃—-可不可以暫時不吃一會兒才吃。
王：所以彈性和自由度是最大的。不過無可否認家居照顧會對照顧者構成一定的工作量，所以如何好好應對，善用時間就是我們這本手冊的主題。
非常感激你接受我的訪問，分享了那麼多。
鄺：不要客氣。
（於2024年9月定稿）
