从公共衞生角度看癌症
梁卓伟教授
香港大学李嘉诚医学院院长
访问：王荣珍女士
资料整理：何仕扬医生
陈皓欣医生
程景谦先生
简介：
癌症——一个令人闻之生畏的名词，在健康的日子没有人有兴趣去理解它、去讨论它。但如一个人不幸患上癌症，不去了解这个疾病又如何能够克服它、战胜它。在这篇文章中梁卓伟教授替我们从公共卫生角度整体分析癌症这个疾病，包括它的成因和最新的治疗及预防趋势；并探讨香港在未来数十年面对「高龄海啸」之际，社会可以怎样面对。
第一部份——癌症这个疾病
第二部份——香港的情况
第三部份——未来的挑战
第四部份——医学伦理/法律框架
第五部份——给照顾者的支援
第一部份——癌症这个疾病
王：教授今天非常感谢你接受我访问，从公共衞生角度去讨论一下癌症这个疾病。
梁：癌症其实可以说是很多不同疾病的统称。就算是在我们身体的同一部分的癌症也可能是分成十多种不同的疾病，不过如果在有关部位均有一个异常细胞不受控繁殖和生长的情况，我们都会统称之为癌症。
从整个医学或公共衞生的角度而言，癌症多年以来一直是香港的头号杀手，当中有部分癌症类别个案数目有持续下跌走势，但亦有一些癌症类别的个案数字稳步上升，甚至乎近年於某些特定年龄群组中上升得更加厉害。
值得安慰的是，近年在预防癌症上，通过改变生活方式及习惯，又或是在筛查及检测方面，均有很大的进步。除了在药物及不同治疗方法，即使要动手术作治疗，亦可以缩小手术的规模，而在手术技巧上亦有了很大的进步。今日最低限度有一半以上的癌病，是可以透过改变生活方式去预防；即使遇到无法预防，需要进行治疗，在治疗办法上亦较以前进步 ，病人存活率以及生活质素均有所提升，让我们有新的希望。
王：据了解癌症的起因是细胞不受控制地生长。可不可以解释究竟人患癌症是「内在」(例如基因) 的因素强一些还是「外在」(例如环境) 的因素强一些呢？
梁：其实所有癌症都有所不同，但可以肯定的是一定有内因，亦有来自外在的威胁。
例如在先天方面，某些人的家族病史，显示了他们的基因较其他人有较大机会患上某些癌症。然而，始终需要有一些外来因素的刺激，才会令这些基因被启动 (switched on)，导致病人患上癌症。
总括而言，我们没有办法改变自己的基因，不能选择自己的家族病史，但是我们可以选择自身的生活模式及习惯，并透过不同的预防措施，例如早期检测，将癌症的发病率减至最低。
王：可否谈一谈医学界在抗癌方面多年来的发展？
梁：癌症这个疾病自古至今都存在，但说到我们真的能够认知到这个疾病，理解其病因、进而利用外科手术、化疗、电疗等较为传统的治疗方式，都不过是这几十年的事。
医学科技日新月异，进步的步伐相当迅速，所以我们绝对不是过去数百年以来均知悉如何医治癌症，而是到了近数十年我们才开始理解癌症是什麽一回事，跟著才逐步发展出不同的方法，直到现在我们才能对每一个个案进行精準治疗——-首先透过外科手术，从病人体内拿出癌细胞作详细基因及免疫测试和分析（例如是 生物标记(biomarker)；癌症标记 (cancer marker)）， 了解它们的构造以及是否存在不同的因素，进而透过适当的干扰方式，例如是透过免疫系统的干扰，又或是内分泌系统的干扰，以更加精準的方式去进行治疗，避免像传统化疗般，用「以毒攻毒」的方式，在把癌细胞杀掉的同时亦严重伤害到正常细胞，导致较严重的副作用。
现在的治疗方式较以往是更加精準（precise）、有规範（protocol）而细化（detailed） ，即使是在同一个器官的同一类型癌症，在不同病人身上，我们亦可以因应其不同的免疫功能、内分泌功能，以至癌细胞不同细胞组织的功能，为每一个病人度身订造(personalised)一套专属的疗程。
第二部份——香港的情况
癌症是香港头号杀手
王：想请教一下，癌症这个疾病在香港的情况如何？和其他地方又如何比较？
梁：癌症在香港近二、叁十年以来一直是头号杀手。在内地或一些其他地方，是心血管疾病（特别是心脏病和中风）夺去最多人的生命。所以在香港，癌症治疗可以说是极为重要。
香港公营医疗系统相当发达，水平非常之高，并且可以做到全民覆盖。癌症并非单一器官的疾病，可以涉及身体不同器官，尤其是对於已扩散的病例而言，一般的治疗过程都会较为漫长，所以对於医疗体系能否可以照顾病人不同方面的需要，相当重要。虽然我们的公营系统已经做得十分之好，但近年亦有病人可能要「排长龙」的情况。当然，如果是急性或有极大需要，无论是癌症或其他病症，均会作优先处理，但亦未必可以做到即时专科诊断，对癌症治疗造成一定影响，特别是在病人未正式确诊之前，其诊断的过程亦可能较为不容易，这是香港一个我们已知需要改进的方面。现时香港基本上已经涵盖了大部分所需要的癌症服务。不过在某些地方，例如为癌症病人在康复之後提供支援（survivorship），以改善其心理及生理质素等範畴上，可能还有需要改进的空间。
癌症的成因
王：既然香港的医疗系统水平很高，什麽癌症依然是头号杀手？我了解大肠癌、肺癌和乳癌是头叁名夺去最多市民生命的癌症种类。
梁：都是同我们的生活习惯，例如我们的饮食，以及从小开始的环境因素有关。
香港过去的四、五十年是一个相当富裕的社会，所以在饮食方面可能不是太过均衡，较为著重肉类。同时市民生活步伐急促，饮食方面未必可以做到健康饮食，例如市民很多时会选择快餐，在运动量、工作和作息方面又未必能够做到最好平衡。
此外还有环境因素，例如大家都知道空气污染是和肺癌有关的。同时，环境的污染及其中的一些毒素亦可以导致所谓的内分泌失常(endocrine disrupters)，又例如某些食物成分可以对荷尔蒙平衡造成衝击，亦可能与一些和荷尔蒙分泌有较大关係的癌症有关，例如乳癌、子宫癌和卵巢癌等妇女较常见的癌症。同时，饮食习惯当中肉类与蔬菜、纤维的比例，亦与大肠癌有关係。
此外，大家亦知道吸烟可以引致肺癌，其实吸烟与其他癌症亦有直接因果关係，例如膀胱癌。虽然现时香港十五岁以上吸烟者的占比已经降至约10%，在全世界当中算是不错的成绩，女士来说是3至4% 左右，但男性的吸烟率始终比较高，甚至超过15%以上，有大幅下调的空间。吸烟是癌症的第一号外在因素，所以我们要进一步将控烟工作做得更好。
此外，酗酒亦是一个不小的问题，一些商业娱乐及应酬，又或是个人的生活习惯，这亦会增加患癌的机会。在以上的多方面，我们都有不少的改进空间。
王：很多人认为压力是一个可能因素，照常理来看压力当然是不好的。但从科学角度，我们是否可以说压力导致癌症呢？
梁：在不同的科学文献中，很多人均会说，压力绝对是和疾病有关的，但是要确切的说压力与癌症之间有一个直接的因果连结，需要有详尽的科学依据，要做到是非常困难的。
首先我们谈一谈想求證的理论 ：
- 一个正常细胞变成一个癌细胞是经过一个过程的，但期间人体是有内部机制去修复的；
- 压力影响人的心理状况，进而影响脑内的化学反应；导致内分泌失常；经过长年累月的积聚，影响个人免疫系统及内在机制的抗癌功能，从而破坏修复的过程；
- 人就会患上癌症。
理论是这样，但是我们能不能有足够医学理据去證实呢？
要科研上證实一个理论，需要对参与者的情况进行长期而仔细的量度，但你试想导致压力的因素何等複杂（工作上、家庭上、社交关係上等等）；才能确定他的压力情况与癌病之间的关係，在医学上亦需要用随机对照试验 （ randomised controlled trial） ，所以在医学上未有肯定文献，可以證实压力去到甚麽水平，就会引发癌症。
王：不过话虽如此，在常理上大家都接受压力对身体有负面影响，所以我们应尽力防止自己长期被压力所吞噬。
梁：这个当然。减压并不单是为了预防癌症，而是为了保持一个人整体的身心健康。
但是要选择正确的减压方法。有些人会利用吸烟、酗酒、吸毒或暴饮暴食来减压，以至其他不良习惯，这些都是非常不好的，除了会影响身体健康，亦会在心理或精神方面带来伤害。
抗癌工作
王：在抗癌工作上你认为香港做得如何？
梁：我们可从预防、及早诊断和适当治疗等不同方面分析。
预防
在预防方面，最重要而具体的工作，就是控烟。如果这个工作做得好，很多类别的癌症发病率都会相应下跌。
其实香港在控烟方面做得不错，成年人口吸烟率大概是10%，这在先进国家已是不错的水平，但是我们还需要进一步将这个百分比降低，这是一场需要持续去打的仗。比如在控制传统捲烟（俗称烟仔）方面，其中仍有改进空间，香港现时徵收的应课税率还未达到世衞的标準 （70%），而课税是单一最有效的控烟措施。近年来更多了电子烟、加热烟等产品，其更大的祸害是令年青人更容易接触烟草甚至上瘾，所以应该用法例去管制。
而在个人层面，一个人应该从健康生活习惯、均衡饮食和适当运动方面来减低患癌的机会。其实从公共衞生角度看，这些原则用来预防所有慢性疾病都是非常恰当的。
及早诊断
在及早诊断方面可以分为群众和个人的层面。
群众的层面就是从宏观来看，什麽疾病进行人口筛查（screening）是最值得的。人口筛查就是筛查还没有病徵的人，希望能够找到他们患癌的先兆或者是前期病变（所谓 cancer precursors），并及早采取行动。
不同的癌症有不同做法，在大肠结肠癌方面，我们已经清楚知道无论是隐血检测或是透过大肠、结肠内窥镜进行检查都是非常有效的方法，而政府亦已开始提供。
在乳癌方面大家亦同意筛查是有效的。不过由於在流行病理学上西方女性和东方女性是颇为不同的，所以有较多事宜需要考虑，例如是从什麽年龄开始做筛查、应该怎样进行、是所有人都需要接受筛查，还是需要经过一个初步风险评估才做等。有关本地的论据已经做好了一个报告并已发布，希望可尽快落实。
在预防子宫颈癌方面，已知道PAP SMEAR（子宫颈抹片检查）和HPV疫苗是有效的预防方法，不过在这方面政府暂时还未提供资助，需要市民作自费检测。
肺癌方面，在吸烟群组进行低剂量但精準度高的电脑扫描筛查，及早发现疾病并进行治疗亦是可以减低死亡率的方法。
治疗方面
在确诊之後，下一步当然就是要有适时和适当的治疗。公营医疗要发挥优势，可以做到比较公平，但在人手及资源，包括病床、仪器上都需要大大提升，因为我们面对人口老化情况，在某些类别的癌症有上升趋势。
通常癌症的一线治疗都是手术切除，除非病人的癌症已经扩散或是本质上不适合手术治疗，之後就是传统的化学治疗和放射治疗等。但传统化疗带来的副作用很大，这是因为在杀掉癌细胞之时亦会伤害到轮转快的健康细胞，所以病人会脱髮、呕吐及其他肠胃不适等。
在过去十多廿年，科学界努力寻找精準的治疗，就是确切理解病人有什麽种类的癌细胞、这些癌细胞的特性等等，然後进行治疗，例如是荷尔蒙治疗（有所谓荷尔蒙接触体 (hormone receptors) ）；还有免疫治疗等。
其他方面
除了上述之外，还有两方面的工作。第一就是如何为存活或康复了的癌症病人在生理和心理上提供支援，提升他们的生理及心理质素，令他们能够尽快重新回到正常的生活。第二就是如果病人的癌症去到末期的话，就适宜为他们提供纾缓治疗。
同时除了支援病人之外，亦需要支援照顾者。因为抗癌是一场漫长的战争，照顾者亦身心俱疲。所以说我们不单只需要照顾一个病人，实际上是要照顾两个或以上。
第三部份——未来的挑战
高昂的治疗费用
王：刚才你提到一些新的治疗例如标靶治疗、免疫治疗都所费不菲，请问我们的医疗系统可以如何面对呢？
梁：这些药物的确可以非常昂贵，现时医管局有自费药物名册，很多这些药物，尤其是免疫精準治疗已收纳在其中。现时香港的安全网已经做得不错，会特别考虑到经济有困难（接受公共援助）的市民，同时亦有一些基金例如关爱基金、撒玛利亚基金甚至是一些私人慈善基金在各方面提供协助。市民亦可购买私人保险例如危疾保险，而癌症就是危疾保险最需要涵盖的疾病类别。
能够确保所有人不会因经济理由而不能获得适当的治疗是一个非常重要的公共政策。自上世纪七零年代，我们的公营医疗系统便以此为信念，而且亦做得不错。但在过去十多年我们面对严峻的挑战，因为当年大家订立这个政策目标时，是不能预计得到在治疗癌症上会出现那麽多新但极昂贵的药物。如何能令我们的医疗系统长远应付得到成为一个非常重要的课题，希望将来能找到一个可持续的方案。而在找到该方案之前，就需要用不同的方法（例如慈善基金捐助）去帮助有需要的人士，这需要从政者、社会领袖、医护界及病人组织等所有持份者通力合作。
人口老化海啸
王：在未来香港会是一个人口老化的社会，而且除了「量」(quantity) 之外，我们还需要讲求「质素」(quality)。请问教授我们该何去何从？
梁：的而且确我们会面对一个人口老化海啸。在未来的20年，65 岁以上的长者将会倍增，需要年轻力壮的一代去供养，那麽他们的担子将会很重，如何面对这处境需要有一个好的政策。
除了从人口结构方面考虑，亦要深切思考「融资」的问题。30或40多年前「计的那盘数」现在已不适用，一如公务员长俸计划，经过多年後政府发现原来随着时代的变更，政府是不能长远承受得到而需要在制度上有所改变。而当我们说「改变」的时候，除了是指医疗制度还包括社福方面的安排。就以癌症为例，我们需要提供的服务就包括存活者可能需要的长期护理、晚期病人需要的善终服务等。
第叁就是较为微观的，就是医疗护理专科人手的安排。例如我们是否维持在现有的比例，如果有资源是应该加多一些医生、抑或是把资源投放在护理、善终、支援存活者，又或是用於照顾者方面，令到他们能「撑得住」渡过难关。
最後就是如果我们希望香港在医疗和创科方面都继续拥有独特的优势，那麽我们应该怎样去维持这优势呢？在谈这方面的时候，我们需要从不同层面来看：从大湾区层面；从国家层面；甚至是从世界的层面来看。
第四部份——医学伦理/法律框架
王：希望和教授从法律框架的角度作一些讨论，例如是病人拒绝治疗的权利 (right to refuse treatment)、预设医疗指示 (advanced directive)、甚至是在外国有较多讨论的安乐死 (euthanasia)。
梁：
- 安乐死
一直以来香港都是一个比较保守的社会，所以有关安乐死的讨论较为零星，不是太过主流或热烈。其实这个问题真是见仁见智，因为涉及非常複杂的议题，不单是医疗方面的考虑、甚至是哲学、宗教和伦理的考虑。在较多讨论安乐死的国家，国民通常都是较以个人为中心，比较少是儒家思想较强的东亚地区。那麽我们应该如何看这个议题呢？
- 预设医疗指示
比较做得多一些的是「预设医疗指示」方面。在数年前香港法律改革委员会曾就此做过一个报告，以行政手段来落实预设医疗指示。所谓「预设医疗指示」就是一个人在未患病之前，可以根据自己的意愿表达如日後自己患上严重疾病之时，他希望医护团队如何去照顾他。
这较以前的做法已有改善，就是病人有自主权可以预先清楚表达自己的意愿，但是在法例方面尚未得到一个正式的授权，还未能达到外国那种有「凌驾性」的地位，因为始终是行政手段。虽然令医护团队对病人的意愿有更清楚的理解，但是当病人的生命去到末期，如病人家人的意愿和他自己在预设医疗指示中表达的意愿有相违背，医护团队还是需要作出周旋和调解，希望能达到一个共识，既能尊重病人的意愿亦能给病人最适切的治疗。
- 拒绝接受治疗
在任何疾病之下病人都是有自主权拒绝治疗的，但大前提是他需要先听取医生专业的意见；有能力理解接受治疗或不治疗的後果是如何（神智清醒），最後为自己作一个决定。
其实拒绝接受治疗、预设医疗指示以至安乐死，都是在一个光谱内（spectrum）不同的连续，如果能够在法律框架之下有整套清晰的指引，相信对於癌症病人（特别是晚期癌症病人）更加「到位」。
第五部份——给照顾者的支援
王：最後就是照顾者。我们这本书是专门为照顾者而写的，因为他们面对的压力，无论是在生理或是心理上都是非常之大。我个人认为在心理上的折磨较肉体更大，包括焦虑和面对失去至爱的恐惧。这个课题在香港来说较新。请问教授认为应该怎样支援他们呢？
梁：这问题真是非常大，特别是我们的社会越来越趋向核心家庭，就是家庭的成员很少，甚至可以到某个阶段病人只是剩下一些熟悉的朋友。所以要解决这问题真是非常不容易。
王：那麽我们应该怎样去支援这些人呢？
梁：我认为我们除了照料病人之外，还要支援照顾者，甚至可以说整个「照顾群组」，为他们在精神层面甚至实际层面设立一个支援的网络。现时已有病人组织或过来人肯伸出援助之手，但如何能够再多做一点和体贴一点呢？例如我们现在在讨论的产假问题，是否应该破除旧有「前四後六」做法、而且亦不单是惠及母亲，甚至是惠及父亲——因为後者是照顾者。我希望同一种思维可引用於癌症病人照顾者方面。
同时如果我们细想，在小生命出生之後可能首叁个月是照顾者最辛苦的时候，但之後情况便会慢慢改善。但是在癌症病人方面情况则刚相反——就是时间越久，照顾者将会越辛苦。虽然不是永无止境，但真的很难预计究竟需要持续多久。我们需要有同理心，了解照顾者虽是病人的至亲，但在身心俱疲之下，他们偶然有「希望事情不会拖太久」的想法亦不是不合理的。但是他们往往很容易有自疚的情绪，觉得自己这样想实在是太不应该，极之矛盾和痛苦。我们应该考虑如何在政策上，或者是社会能达致一个共识，为这些人提供更大的支援。
支援可以是在假期或是恩恤安排方面。大家可以考虑如何能够做得更为「人性化」。这需要是在各方面配合，例如是从人事管理着手。其实从僱主的角度来看，就算为员工提供较好的支援，长远来说亦是对机构有好处的。因为有一天当员工回到自己工作岗位的时候，他将会心怀感激，有动力做得更好。所以我希望在政策层面、僱主层面上可以有一个共识，为有需要人士提供协助。
同时我们亦可为照顾者提供多一些 respite 或是歇息的机会。很多照顾者不单需要「扶老」还要「携幼」。人始终是有极限的，照顾者在长年累月辛劳之下需要松一松、歇息一下。所以我觉得我们应该提供多一些这方面的设施或服务，不要只是经济能力较好的照顾者才能得到。这些都需要在医社合作方面再下一城。
我们要记着，除了照顾病者，我们还需要照顾「影子病人」。
王：教授，今天我是第一次听到用「影子病人」这个名词来形容照顾者，我觉得实在是非常恰当。
看来我们的社会在这方面还有很多课题需要大家深思，希望将来能够做得更好。今天非常感激敎授在百忙之中依然接受我们的访问！
梁：不用客气。
(於2021年5月定稿)