言语治疗

 

周德裕先生
言语治疗师

 

资料整理：穆斐文女士
                 曲廖秀芳女士

 

 

简介：

某些癌症病人会因为疾病本身或治疗而遇到不同问题，例如发音、语言、吞嚥等困难。在这篇文章中周德裕先生会为我们解释言语治疗师如何在发音、吞嚥和餵食等方面帮助病人，并以不同癌症种类为例作详细阐述。

第一部份——认识言语治疗与癌症服务
第二部份——癌症与言语/吞嚥治疗
第三部份——认识吞嚥困难
第四部份——结语

 

第一部份——认识言语治疗与癌症服务

言语治疗师的角色

言语治疗师的服务範畴广泛，为不同年龄人士提供发音、语言、吞嚥、声线或其他沟通障碍的评估、诊断及治疗。沟通及进食问题与日常生活息息相关，也影响病者的心理健康和社交生活，因此言语障碍及吞嚥困难实在不容忽视。

如何寻找言语治疗师的协助

• 住院期：由医院的主诊医生转介至驻院言语治疗师
• 公立医院门诊： 经公立医院医生转介，再到就近的公立医院言语治疗部门诊预约
• 非牟利机构
• 大学：
  • 香港大学 沟通、发展及资讯科学
  • 香港中文大学 耳鼻咽喉 头颈外科学系 言语治疗专科诊所
  • 香港理工大学 中文及双语学系 言语治疗所
  • 香港教育大学教育及人类发展学院
• 长者院舍：各区「安老院舍外展专业服务」服务提供者、或院舍自聘的言语治疗师
• 私家医院
• 私人执业言语治疗师

言语治疗师之服务範围

言语治疗师为以下问题提供评估和治疗：

• 构音 （咬字发音）
• 语言 （表达、理解、应用及流畅程度）
• 声线
• 吞嚥及餵食
• 听力复康 并按需要运用不同的工具及仪器进行声线、吞嚥检测和训练。

 

第二部份——癌症与言语/吞嚥治疗

在众多癌症当中，头颈癌（包括咽喉癌、鼻咽癌及口腔癌等）会直接影响说话及吞嚥能力，而其他癌症（如脑癌、肺癌、食道癌等）病人也会因著不同病因和病情，而导致构音、语言表达、声线和吞嚥能力出现问题。

头颈癌

治疗头颈癌的主要方法是外科手术和放射治疗。手术治疗方法可引致口腔、咽喉以及神经线的结构改变，放射治疗亦有机会引起口乾、味觉改变、口腔溃疡等副作用。两种治疗方法都可导致吞嚥困难，令食物或液体掉进气管引致气哽（俗称「落错格」）。部份副作用较严重的病人可能需要入院，以静脉注射或短期鼻胃喉等非口腔的方法补充水份及输入营养。

另外，头颈癌放射治疗很多时会引起一些长期後遗症，此等病徵或会在完成治疗若干年後才渐渐出现，主要和肩颈肌肉硬化及舌头/咽颚肌肉萎缩有关。

咽喉癌

由於我们的咽喉在发声、呼吸、吞嚥及保护肺部四方面担当着重要的角色，喉癌患者在说话及吞嚥方面也会受到严重影响。

早期喉癌患者於接受放射治疗後，超过八成以上可以保存声带；而较後期患者或放射治疗失败的病人，则需要接受全喉咙或部份喉咙切除手术。

手术後，切除部份喉咙组织的病人，声线可能出现沙哑的问题，吞嚥机能亦可能受到影响。
而全喉切除病人则需要通过「造口」呼吸，同时由於声带被切除的关係，病者亦不能正常发声。

就上述的情况，言语治疗师会评估病人状况，而建议不同的无喉发声方法，较常见的有以下几种：

• 电动喉头发声法（电子咪）
• 气动式发声器 （喇叭仔）
• 气管食道活塞瓣发声法（发声瓣）
• 食道发声法

全喉切除病者由於整个喉部组织已被切除，手术後会有气管造口於颈部位置代替以口鼻呼吸，理论上气管与食道已完全分开，不会出现气哽的情况，惟患者进食时仍须小心保护气管造口，防止外物（水或食物）意外掉进造口。如进食时发现有渗漏情况（尤其是液体，内置声瓣患者较常出现），引起气哽，便应及早通知医生治理。

此外，喉癌病人自助组织— 香港新声会定期会开办复声研习班，并提供辅导及心理支援服务，协助病者康复。

鼻咽癌

• 吞嚥困难

在接受放射治疗期间，可能会出现噁心、口乾、味觉改变、口腔溃疡等副作用，因而引致吞嚥困难及食慾不振。有部份病人需要用非口腔的方法进食，如以鼻胃管输入营养素，但此等情况一般属於暂时性。

而电疗的後遗症可以包括口水分泌减少，肌肉及牙关硬化等，导致进食及咀嚼困难。部份患者在吞嚥时会容易气哽或咳嗽、进食後有食物残留在口腔、食物倒流到鼻腔、气喘、声线浑浊不清等现象。

若有此等症状，应尽快经医生转介，约见言语治疗师作详细评估，学习吞嚥技巧及作出餐类改变，并接受相关口肌及吞嚥训练，以避免因吞嚥困难而引起其他的併发症。

• 听觉问题

中耳积水及听觉神经受损，会引致听力受损、耳鸣等问题。患者须接受听力测验，听力学家会评估是否需要佩戴助听器。

• 发音及声线问题

放射治疗可引致软颚、舌头肌肉萎缩及牙关硬化，引起鼻音过重，咬字不清等问题。部份病人会有声带瘫痪，导致声线问题。在接受放射治疗期间，应尽早开始做口腔肌肉及牙关运动以防止问题恶化。

口腔癌

手术及放射治疗是口腔癌常见的治疗方法。病症对言语及呑嚥能力的影响，视乎手术及附带放射治疗的範围及程度。假如病人接受了部分或者全舌头切除手术，或其他负责构音/吞嚥机能组织的切除，则对言语及吞嚥机能影响较大。

此外，声带或附近组织及其神经控制也有机会受手术或放射治疗影响，引起声沙甚至失声等声线问题。

手术後，言语治疗师会因应个别病人的需要而作出适合的治疗。在一般情况下，伤口癒合後便可开始言语及吞嚥训练，包括口腔肌肉运动和咬字发音练习。

 

头颈癌以外的其他癌症

脑癌

脑癌患者的脑部神经因受到癌症病变、手术或放射治疗所影响，言语表达、理解、认知能力和吞嚥能力都可能受损，从而影响日常生活。

肺癌

肺癌病患者因为经常出现呼吸困难而难以提高声量或连续长时间说话，此外，由於肺部肿瘤有机会挤压控制声带神经，导致单侧声带瘫痪，进食时 (尤其是饮用液体) 会容易落错格，亦会出现「漏气声」问题。患者如遇到上述情况应尽快通知医生，按需要检查声带状况。

食道癌

食道癌患者可能需要接受部分或全部食道切除手术，又或需要接受电疗。医生亦可能会在食道放入支架，以确保进食时食道畅通。在接受治疗後，因食道的机能受到影响，或会有吞嚥不顺、胃液倒流以及出现呛喉的情况。患者或需进食较流质的食物或在进食後维持坐立姿势最少半个小时。

其他癌症病患者，也可能因为精神不佳、容易疲倦、昏乱等状况，从而影响语言表达、理解及进食能力。言语治疗师会因应个别病人表徵而作出治疗，或指导照顾者作出适当的配合。

第三部份——认识吞嚥困难

什麽是吞嚥困难

呑嚥困难是指食物或饮料从口腔进入胃部的过程出现问题。病人在饮食时，因肌肉控制或协调不灵，或手术/放射治疗後引致口腔及咽喉结构改变，导致进食出现困难，甚至未能正常地保护气管，令食物或液体掉进气管引致气哽（俗称「落错格」）。

若呑嚥困难未能及时和适当的处理，可能会引致营养不良、缺水、吸入性肺炎、食物哽塞咽喉，甚至引致窒息等严重情况。此外，由於进餐是一项不可或缺的社交活动，因此呑嚥困难对病人造成的社交和心理影响也不容忽视。

病人在接受放射治疗期间，容易会出现噁心及食欲不振，或因为不同病况而引起吞嚥及进食困难，常见情况如下：

口乾

• 成因：口腔及面颊手术有机会破坏口水腺，放射治疗或部分药物也有机会影响口水分泌
• 建议处理方法：进食前後用湿纱布或棉花棒滋润口腔，或请教医生使用「人造口水」的可行性，和跟从言语治疗师指示进食较易吞嚥食物，或进食时以流质送服。

食慾不振

• 成因：身体状况不佳或受药物影响导致容易疲倦，又或未能保持清醒状态进食。
• 建议处理方法：尽量在精神状态较佳的时候进食，少吃多餐，尝试不同类型的食物或烹调方法，记录进食时间和进食量，监察体重趋势，有需要时谘询医生或营养师 。

气哽 （浊亲）

• 成因：呼吸或咽喉肌肉控制不协调、口肌及咽喉在手术後结构上明显变化，都有机会令食物及饮品容易流错入气管。
• 建议处理方法：尽量控制进食的速度和每口的份量，留意那一类食物或饮品较容易出现气哽，如情况出现频密，应尽快约见医生，以转介言语治疗师作详细检查并安排合适治疗。

需要注意的饮食事项

言语治疗师会按照病人的情况建议合适的餐类，有需要时或要使用凝固粉为液体增稠，减少食物或饮料掉进气管的风险。

什麽是凝固粉

凝固粉是一种特製的食用粉剂，我们可以用它来调校饮料或糊状食物的稠度，减慢食物/液体流动速度，从而减低部分患有呑嚥困难病人进食时的风险。

特性：

• 毋须煮热
• 适用於所有的冷热饮料和食物
• 可以将食物或饮料的质状调校至适合的稠度

传统上以改性淀粉（玉米)为主，近年亦有以凝胶为配方的凝固粉。以凝胶为主要成份的凝固粉，大都能有效对抗唾液中的酵素酶，因此减低饮用流质时凝固剂变稀的情况，从而减少呛喉。言语治疗师会因应个别病人的病情，处方合适的凝固粉种类和稠度给病人。

淀粉分解酵素

部分病人可能因呑嚥困难，而需要进食糊状食物。然而，糊状食物无论口感、卖相或味道都是千篇一律，令不少病人却步，更会影响食慾及营养吸收。

照顾者可考虑将特定的食物搅糊後，加入淀粉分解酵素并加热至等定温度，然後再放进模具等待冷却，便可令糊状食物果冻化，大大改善外观，增加病人食慾。

食材软化剂

另外，市面亦有一些食材软化剂，可以将肉类、菜类等食材，在保持食物原本形态之下，透过酵素分解作用，达到软化食材的效果。对於轻度吞嚥困难的病人，这是一个平衡呑嚥安全和享受食物原味的好方法。

 

国际吞嚥困难饮食标準委员会制定国际吞嚥困难饮食标準 （IDDSI）

在2013 年国际吞嚥困难饮食标準委员会制定了国际吞嚥困难饮食标準(The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative, IDDSI)，使医护人员、照顾者及吞嚥困难人士理解不同阶段标準， 并能透过居家用品或针筒等物品检测食物质地及稠度，本地言语治疗师及食品生产商正逐步采用相关标準，饮品及食物等级类别如下：

饮品:

等级零： 稀薄

等级一： 极微杰，如粥水状

等级二： 低度杰，如合桃露状

等级三： 中度杰，如奶昔状

等级四： 高度杰，如果蓉状

食物:

等级三： 流质

等级四： 糊状

等级五： 细碎及湿软

等级六： 一口及软质

等级七：容易咀嚼及食物原状

 

餵食技巧

• 尽量在病人精神状况良好的时候餵食
• 最好可以坐直进食（经言语治疗师建议其他合适姿势进食者除外）
• 尽量鼓励病人自行进食，让病人可以自行控制进食速度和份量
• 以茶匙份量小口餵食（或经言语治疗师评估後，按需要使用针筒餵食）
• 留意喉咙动作，确保病人已吞下口中食物才餵下一口
• 观察病人进食状况，如出现气促或气哽情况应停止餵食，让病人休息一会，如情况频密，便应尽快通知医护人员
• 进食後坐直20-30分钟才可躺下休息，以减少食物倒流的情况
• 进食後彻底清洁口腔，减低细菌积存口腔的风险

「舒适餵食」方案

对於晚期癌症病患者而言，用口进食可能并不安全。「舒适餵食」的主要目的是维持病人的生活质素和基本社交生活，让病人能享受进食的乐趣，及减低使用鼻胃管引起的不适和身体约束。如病人及家属接受从口腔进食所带来的风险（包括吸入性肺炎、营养不良、缺水、甚至死亡），可以考虑「舒适餵食」方案。病人和家属可因应自己的病况和意愿，积极与医生及言语治疗师商讨合适的餵食方案。

第四部份——结语

言语治疗师的工作围绕著病人进食和沟通这些重要的身体机能，但过往市民对我们的工作并不是太认识。因此当病人来找我们帮忙的时候，病情往往已较为严重，令我们能够帮助他们的空间受到限制。假如病人能够尽早求医，让言语治疗师在患病初期介入，给予适当的治疗（例如口腔肌肉训练、吞嚥功能训练等），治疗的成效可以更为显著。

随着医学进步，现在因癌症治疗而出现严重後遗症的情况已比十多年前大有改善，我们相信日後情况会更理想。我们希望通过不同渠道提高病人和照顾者对言语/吞嚥治疗的认识，在病人未出现相关病徵的时候（又或在病徵出现的初期），能够让他们认识问题，及早开展一些练习，正是「打好个底」，固本培元。这样便能延缓病徵的出现或减低其日後的影响。

 

（於2021年5月定稿）